Carnet de route : Comment mettre en place le droit à l’erreur dans votre organisation

Fidèle à l’esprit de notre série « Carnet de route », nous souhaitons partager avec vous nos expériences et notre vision sur un sujet qui concerne nombre d’organisations : comment appréhender le droit à l’erreur ?

Pourquoi écrire un billet sur ce sujet, et quel lien avec la transformation des entreprises ?  J’observe depuis des années à travers différentes interventions que loin d’être anecdotique, la gestion du droit à l’erreur est révélatrice du mode de fonctionnement de l’organisation sous des angles très différents : son organisation, sa culture, sa dynamique d’amélioration continue, le rôle de son management, sa capacité d’innovation.

Nous verrons que mettre en place quelques réflexes et règles simples permet de mettre en place des conditions favorables à l’identification des erreurs, leur analyse et le déploiement de solutions concrètes pour en diminuer l’occurrence (1).

Tout commence dans un CODIR….

Lors de l’animation d’un CODIR (d’une structure de 500 personnes) il y a quelques semaines j’assiste à l’échange suivant :

[DG] : Je souhaite que nos collaborateurs prennent plus d’initiatives, notamment pour innover et rendre notre organisation plus efficace.

[Membre du CODIR] : Oui, oui, c’est un vrai sujet au sein de notre organisation.

[DG] : En plus, il est évident que le droit à l’erreur existe dans notre structure.  Nos collaborateurs connaissent les marges de manœuvre dont ils disposent mais malheureusement ils ne les utilisent pas.

Quelques longues secondes passent…

[Membre du CODIR] : Hum, je ne suis pas sûr que les collaborateurs connaissent vraiment leurs marges de manœuvre et je doute que le droit à l’erreur soit intégré dans nos équipes.

Cet échange est symptomatique : s’il est souvent identifié comme un point potentiellement bloquant d’une organisation, le droit à l’erreur fait rarement l’objet d’un consensus, à la fois dans sa définition, mais aussi dans la manière dont il est perçu au sein d’une même organisation.

Le droit à l’erreur fait rarement l’objet d’un consensus, à la fois dans sa définition, mais aussi dans la manière dont il est perçu au sein d’une même organisation.

Loin d’être anecdotique, le droit à l’erreur est un ingrédient indispensable à toute organisation qui souhaite développer la prise d’initiative, l’innovation… ou tout simplement sa performance (en termes de qualité de service pour les clients, en termes d’efficience économique).

Le droit à l’erreur : tout sauf une évidence

Si certains dirigeants mentionnent volontiers le droit à l’erreur comme une évidence, les faits sont coriaces…la peur du retour de bâton est un frein majeur à sa mise en place.

 L’OACI (Organisation de l’Aviation Civile Internationale) a mené une enquête auprès de contrôleurs aériens pour leur demander ce qui empêchait les retours d’expérience sur les erreurs dans leurs pratiques professionnelles (2). Leurs réponses éclairent sur les difficultés à mettre en œuvre ce principe :

1- Une première barrière domine : la crainte de la punition invoquée comme principal motif de non-transmission des erreurs,

2- Un deuxième obstacle est mentionné : les conditions matérielles dédiées à l’analyse des erreurs (manque de temps, pas de suite, pas de feedback),

3- Un troisième obstacle : le manque de soutien du management (le syndrome du « pas de vague »),

4- Un dernier point plus anecdotique mais symptomatique de la culture organisationnelle est évoqué : l’appréhension de la réaction des collègues.

Des résultats d’autant plus intéressants qu’ils concernent le secteur aérien, réputé pour avoir remarquablement renforcé sa fiabilité par l’analyse systématique des erreurs et des incidents. La difficulté à faire remonter les erreurs du terrain n’est pas liée à des contraintes techniques (outils, processus…) mais bien des facteurs humains, culturels et organisationnels.

La crainte de la punition reste aujourd’hui un frein majeur à la remontée des erreurs et leur analyse.

Mais de quoi parle-t-on exactement ?

La difficulté de pratiquer le droit à l’erreur pourrait tout d’abord en être… sa définition ! Il semble en effet important de distinguer quelques grandes catégories de comportements :

• ON PARLE D’ERREUR HUMAINE lorsqu’un individu aurait dû faire autre chose que ce qu’il a fait, et que suite à cette conduite, il a involontairement causé (ou aurait pu causer) un résultat indésirable. De nombreux facteurs naturels et environnementaux ainsi que des facteurs de stress peuvent être à l’origine d’erreurs humaines. Le stress émotionnel, l’anxiété, la fatigue, les distractions, la complexité de la documentation, la charge de travail, la pression du temps, une mauvaise communication et bien d’autres facteurs encore sont autant d’exemples de facteurs qui contribuent à l’erreur humaine.

  De chaque coté de l’erreur humaine on trouver une gradation de comportements conduits soit par la négligence vis-à-vis des règles existantes, soit par l’intention de de ne pas les respecter. 

• ON PARLE DE COMPORTEMENT NEGLIGENT lorsqu’un comportement n’est pas à la hauteur de ce qui est considéré comme normal au sein de l’organisation. Cela s’applique à un collaborateur qui n’utilise pas le niveau raisonnable de compétence attendu, que ce soit en omettant de faire quelque chose qu’une personne prudente et raisonnable ferait dans des circonstances similaires ou en faisant quelque chose qu’aucune personne prudente ou raisonnable n’aurait fait dans les circonstances. Le cas extrême de la négligence étant la faute lourde. 

• ON PARLE D’ECART INTENTIONNEL lorsqu’une personne fait le choix conscient de s’extraire volontairement du cadre, des règles en place, tout en ayant conscience du résultat de son action. Ce spectre de comportement va de l’usage de la marge de manœuvre mise à disposition (par exemple, les dérogations acceptables vis-à-vis d’un processus) jusqu’à la violation intentionnelle d’une règle pouvant entraîner des conséquences graves pour l’organisation ou les personnes.

Tout n’est pas « erreur humaine », il est nécessaire de clarifier l’échelle des comportements, entre négligence et intention.

LES PREMIERS ENSEIGNEMENTS 

A la lumière de ces éléments on peut retenir que :

1- L’erreur humaine s’inscrit dans un large spectre de comportements : toutes les erreurs ne se valent pas.

2- En distinguant l’erreur humaine d’autres comportements négligents ou intentionnels, on peut la rendre plus acceptable et faciliter son identification.

3- La formalisation des repères communs (règles, standards, processus) sont nécessaires pour poser le cadre… mais leur pertinente et leur intégration par les équipes est indispensable. Qui n’a pas connu une organisation aux contrôles inapplicables, trop complexes ou mal compris, générant de la négligence ou des contournements ?

 4- Sans marge de manœuvre, les équipes peuvent préférer l’immobilisme à une possible désobéissance à une règle ou à l’expérimentation (indispensable à toute démarche d’innovation).

Sur une ligne de production, un opérationnel cache délibérément certains rebuts (dont il n’est pas à l’origine) : « Si mon chef voit ça… ça va me retomber dessus ! »

Comment faire pour mieux appréhender ce sujet ?

 L’enjeu est de mettre en place une application positive du droit à l’erreur qui :
– Ne vise pas à déresponsabilise par les collaborateurs
– Aide à délivrer du sentiment de culpabilité parfois paralysant pour certaines personnes
– Permette de construire un dispositif d’amélioration continue
– Soit une base pour permettre plus de prise d’initiatives et d’innovations

 Je propose quelques étapes structurantes pour progresser sur ce sujet :

# ETAPE 1  : CLARIFIER AUPRES DES EQUIPES CE QU’EST UNE ERREUR ET CE QUI N’EN EST PAS UNE

La première étape consiste à présenter aux équipes le spectre des attitudes génératrices d’erreur et expliquer concrètement :
– Les différences entre un comportement acceptable et un non acceptable
– Ce qui est de l’ordre de la négligence
– Ce qui est de l’ordre de l’intention

Cette étape suscite généralement de nombreuses discussions liées aux processus ou aux règles (existantes ou absentes) régissant les activités. J’ai pu entendre « mais vous savez bien que le processus est inapplicable si l’on veut que cela fonctionne » ou « nous n’avons jamais été formés » ou encore « les règles changent tout le temps, à la fin on n’y comprend plus rien ». Je vois généralement dans ces échanges, non pas des signes d’obstruction ou de mauvaise intention, mais plutôt une demande de clarification des règles et du cadre. 

A l’issue de cette première étape, il n’est pas rare que le manager parte avec une liste de courses allant des demandes de rappel des règles, de formation… voire d’atelier de révision des processus. Si tous ces éléments ne nécessitent pas une réponse immédiate, ils apportent des informations précieuses sur le niveau de confort des équipes vis-à-vis de certaines situations.

# ETAPE 2 : EXPLIQUER (OU RAPPELER ) LES MARGES DE MANOEUVRE A DISPOSITION DES EQUIPES

C’est un sujet qui peut être délicat, car les marges de manœuvre au sein d’une équipe ou d’une organisation ne sont pas toujours explicites, formalisées voire partagées. Je préconise de formaliser ces marges de manœuvre sous la forme de ce que nous appelons la zone rouge et la zone bleue  :

• La zone rouge : ce qui n’est pas négociable.  Formalisée par le manager, elle pose le cadre de ce qu’il faut absolument faire, mettre en œuvre ou les règles qu’il faut respecter.
• La zone bleue : ce qui constitue la marge de manœuvre. Elle constitue le périmètre d’initiative et d’innovation pour les équipes. Cette zone bleue permet également de formaliser les écarts acceptables vis-à-vis de certaines règles et leur usage.

La clarification des marges de manœuvre peut commencer par la définition d’une zone rouge et d’une zone bleue.

# ETAPE 3 : ADAPTER LA PRISE D’INTIATIVE EN FONCTION DU NIVEAU D’AUTOMNOMIE 

La clarification de ce qu’est une erreur et la formalisation marges de manœuvre, si elles sont nécessaires, ne sont pas suffisantes pour stimuler la prise d’initiative. C’est particulièrement le cas dans le cadre des organisations où le contrôle peut être omniprésent. L’enjeu ici est de bien de donner au collaborateur sa pleine responsabilité, en d’autres termes :

• Ne pas considérer le collaborateur comme un simple exécutant d’un protocole ou d’une gamme opératoire (ne pouvant apporter aucune adaptation). Aujourd’hui les machines sont plus efficaces que nous.
• Considérer que le collaborateur prend ses décisions et actions en appliquant ses routines, ses savoir-faire maîtrisés, ses compétences et doit être en mesure de répondre à des situations inédites, inhabituelles, nouvelles, pour continuer à agir et oser prendre la bonne initiative. C’est le summum de la maitrise et de l’autonomie, à l’exemple de l’improvisation musicale.

Tous ces éléments ne sont possibles que si les collaborateurs comprennent le sens de leur action, cela passe notamment par l’indispensable partage d’une vision commune, d’une finalité commune (la satisfaction du client, la qualité des produits, la rapidité de livraison …) : c’est une condition nécessaire pour oser, déroger voire alerter. Quand on n’a qu’une vision parcellaire d’un processus, il n’y a plus de responsabilité, on exécute. Le droit à l’erreur, la vigilance, l’alerte, le risque émergent sont d’autant mieux traités que le collaborateur appréhende l’ensemble du processus et sa finalité.

Parallèlement, l’adaptation des contrôles dans l’organisation nécessite d’être revisitée. Mis au regard du niveau d’autonomie, plus celui-ci est fort et moins les contrôles doivent être contraignants…au risque d’étouffer l’autonomie.

En fonction du niveau d’autonomie (contrôlée, assistée, totale) les contrôles sont adaptés pour favoriser la prise d’initivative dans les équipes.

# ETAPE 4 : DISPOSER D’UN DISPOSITIF DE REMONTEE ET D’ANALYSE DES ERREURS

Nous ne rentrerons pas dans le détail des outillages disponibles tant ils sont multiples et peuvent s’appuyer des systèmes existants : formulaire en ligne, système de ticket, e-mail formaté, intranet, fiche papier (encore présente sur les lignes de production) etc. Il peut arriver que le premier relais pour notifier d’une erreur soit un collègue, un superviseur / manager de proximité.

L’obstacle est rarement l’outil mais plutôt :

• La manière de décrire l’erreur (ou l’incident)
  Les éléments de contexte sont essentiels pour bien comprendre comment l’erreur a pu apparaitre. Le questionnement QQOQCCP (Quoi, Quand, Où, Qui, Combien, Comment, Pourquoi) est particulièrement pertinent pour capter ces informations.

• Le délai de saisie et de traitement de l’erreur remontée
  D’expérience, plus une erreur est remontée avec du retard et plus son analyse est difficile… voir les actions correctives pertinentes. Le principe à promouvoir est 3AR :
  – Appréhender rapidement
  – Analyser rapidement
  – Agir rapidement
  La statistique présentée plus haut montre clairement que l’absence de suite et/ou de feedback constituent des freins importants à la remontée des erreurs.

• La qualité de l’analyse et du plan d’action
  Selon leur nature, les organisations vont s’appuyer sur différents outils pour mener l’analyse de l’erreur : questionnement 5 pourquoi, formalisation via un A3, arbre des causes etc. Là encore, l’enjeu n’est pas de promouvoir une solution unique mais de se focaliser sur la qualité de l’analyse, l’identification des causes racines et le plan d’action associé.

J’observe régulièrement des analyses de problèmes concluant à une erreur humaine sans creuser les causes de son origine (un stress émotionnel ? la fatigue ?  la complexité d’un processus ? la charge de travail ? la pression du temps ? une mauvaise communication ?). Une option pour mener une telle analyse peut consister à rassembler un nombre limité de contributeurs aux profils variés (par ex. un expert métier, un candide, une personne extérieure à l’équipe) qui permettront une exploration tous azimuts du problème.

# ETAPE 5 : FAIRE DES MANAGERS LES GARDIENS DE LA CONFIANCE ET DE LA CULTURE D’APPRENTISSAGE

Le manager est la pierre angulaire de toute démarche d’instauration du droit à l’erreur, car il / elle devra garantir le climat de confiance au sein de l’équipe qui permettra aux collaborateurs de se sentir à l’aise pour remonter ou signaler leurs erreurs.
Avec de la confiance :
– Les stratégies de dissimulation des erreurs diminueront drastiquement,
– Les marges de manœuvre seront utilisées,
– La dynamique d’apprentissage à partir des erreurs pourra se déployer.

Le meilleur exemple que j’ai rencontré est ce manager administratif qui considère chaque erreur comme une opportunité d’apprentissage collectif. Il rassemble régulièrement son équipe afin d’analyser collectivement les erreurs produites et définir des solutions concrètes pour éviter leur répétition. Le  point sur les erreurs est d’ailleurs une rubrique récurrente de ses réunions d’équipe.

# ETAPE 6 : ETRE PRET A REVOIR LES ELEMENTS DE L’ORGANISATION POUR MIEUX PREVENIR LES RISQUES D’ERREUR 

Laisser sa place l’erreur, l’expérimentation, l’innovation nécessite également de repenser le cadre opérationnel de l’organisation. On l’imagine, il est difficile d’innover dans une structure très mécaniste – pour en savoir plus sur les organisations mécanistes, je vous conseille la lecture d’un précédent billet ici (3).

L’arrivée des méthodes agiles depuis 2 décennies dans les organisations ont permis non seulement de changer l’organisation opérationnelle de nombreux projets mais elles ont surtout diffusé une culture de l’expérimentation qui favorise le droit à l’erreur. Celui-ci est facilité par l’esprit même de l’approche agile en sprint qui permettent une dynamique d’ajustement continue (avec un esprit de responsabilité partagée), de consolidation progressive, sans remettre en cause tout le projet, mais simplement le sprint en cours.

Le cas du vol US AIRWAYS 1549 et l’amerrissage sur l’Hudson. Une initiative qui va jusqu’à la désobéissance… pour sauver 155 vies.

En résumé

Si le « droit à l’erreur » est régulièrement invoqué par le management des organisations, la perception en est souvent différente sur le terrain. Peur de la punition, stratégies de contournement voire dissimulation, manque de confiance sur la capacité à agir sur leurs causes… les obstacles sont nombreux.

La mise en place du droit à l’erreur nécessite de passer par des étapes préalables dont le manager sera la clé de voute par son engagement (dans l’accompagnement des équipes et sa capacité à mettre en place des solutions), par la confiance de ses équipes (donc sa proximité et sa légitimité), sa persévérance dans la durée (donc l’importance qu’il attribue à ce sujet).

Le droit à l’erreur ne vise pas à déresponsabilise par les collaborateurs, mais au contraire à valoriser leur responsabilité dans l’amélioration continue de la performance de l’entreprise, leur prise d’initiative pour innover ou développer plus de transversalité.

Repensons à l’exemple du vol US AIRWAYS 1549 et l’amerrissage sur l’Hudson. Une initiative qui est allée jusqu’à la désobéissance, à tel point que le pilote, d’abord porté en héros, sera obligé de justifier de sa désobéissance devant une commission d’enquête (4) puisqu’il n’a pas suivi les consignes de la tour de contrôle. Son expérience, la maitrise collective (pilote, copilote et équipage) et l’application des protocoles très strictes ne réglaient pas le problème (et le crash certain !)… et l’ont conduit à improviser, à oser prendre une initiative impossible a priori. Mais il l’a fait et a sauvé 155 personnes. L’autre enseignement clé de cet incroyable histoire est précisément d’avoir obligé les autorités à intégrer le facteur humain dans l’analyse de la situation. Les données, les protocoles, les simulations de vol a posteriori, ne l’intégraient pas.

(1) Je recommande la lecture très instructive : « Les Décisions Absurdes II, Comment les éviter »  par Christian MOREL, Collection NRF, Editions Gallimard.

(2) OACI, European Region Safety Seminar/Workshop, 5-7 avril 2006

(3) https://antrop.fr/optimiser-lexcellence-operationnelle-avec-la-sociodynamique/

(4) https://fr.wikipedia.org/wiki/Sully_(film)